A Sara Staggs, escritora de Portland, OR, le diagnosticaron epilepsia en 1981 cuando tenía 18 meses. Sus opciones terapéuticas eran unos cuantos medicamentos. Hoy hay más de 20 fármacos y muchas opciones terapéuticas. Staggs lo sabe: ha probado casi todo y, aunque con cierta mejoría en la frecuencia de las convulsiones, su epilepsia aún se considera intratable.

Casi un tercio de los casi 3.4 millones de estadounidenses con epilepsia tiene convulsiones no tratables con medicamentos, según datos de National Health Interview Survey de 2021. Esta estadística se ha mantenido desde que existía solo un anticonvulsivo, afirma Vikram Rao, MD, PhD, profesor de Neurología en University of California, San Francisco, Weill Institute for Neurosciences.

No obstante, cada vez hay más innovaciones en el tratamiento de la epilepsia, dice Jacqueline A. French, MD, FAAN, profesora de neurología en NYU Langone Health y directora de Epilepsy Study Consortium. Antes, los pacientes con convulsiones incontrolables experimentaban mejoría escalonada, si acaso, con los tratamientos nuevos. Hoy en día, la Dra. French destaca el potencial de que haya tratamientos que eliminen las convulsiones y otros que curen la enfermedad subyacente. “En cinco años podríamos tener medicamentos en desarrollo que supriman la epilepsia”, sostiene. “Es la evolución de decir ‘Tratemos de eliminar las convulsiones’ a ‘Tratemos de eliminar la epilepsia’”.

Con estas posibilidades, ella y otros especialistas en epilepsia tienen esperanza en el futuro y esto es lo que consideran promisorio.

Anticonvulsivos

El tratamiento inicia siempre con anticonvulsivos, dice el Dr. Rao. Actualmente hay más de 30 opciones aprobadas por Food and Drug Administration (FDA), algunas con tasas de control de hasta 20%, afirma. “Que una de cada cinco personas [con epilepsia antes incontrolable] esté libre de convulsiones con medicamentos es asombroso”, comenta.

Es el caso de un paciente de Gregory Krauss, MD, profesor de neurología en Johns Hopkins School of Medicine. Sus convulsiones semanales del lóbulo frontal lo hacían saltar y maldecir. En 2015, el Dr. Krauss lo inscribió en un estudio clínico para cenobamato (Xcopri). En pocos meses no sufría más convulsiones y así se mantiene. La FDA aprobó cenobamato en 2019. Estudios clínicos muestran que un 20% de los pacientes con epilepsia resistente a fármacos que agregaron cenobamato a su esquema ya no presenta convulsiones.

Las convulsiones de muchos pacientes del Dr. Krauss desaparecieron luego de que los anticonvulsivos estándar fracasaran. “Muchos de mis pacientes con epilepsia resistente que prueban nuevos tratamientos en estudios clínicos eventualmente responden”, comenta.

Otro medicamento en estudio, XEN1101, ha resultado efectivo para adultos con epilepsia focal. En un estudio fase 2b publicado en JAMA Neurology en octubre de 2023, personas con epilepsia resistente a fármacos que tomaron XEN1101 como terapia añadida informaron una reducción de 33 a 53% en las convulsiones por mes, según la dosis. Entre quienes aceptaron extender el estudio, 11% informaron no tener convulsiones tras un año o más.

“Un grupo grande de personas dejó de tener convulsiones”, dice la Dra. French, quien fue la autora principal del estudio. “Eso buscamos”. Una vez que las convulsiones cesan, los pacientes deben seguir tomando el medicamento a diario y como se indicó, pues la causa subyacente sigue presente.

“Incluso si se toman los anticonvulsivos sin falta por una década, fallar dos días es suficiente para tener el riesgo de sufrir convulsiones como al principio”, añade. “El miedo a fallar una sola dosis es constante. Lo sabemos y queremos cambiarlo”.

Otros avances en el frente de los medicamentos incluyen terapias de rescate (medicamentos de acción rápida para convulsiones espontáneas o en racimo) que se pueden administrar en aerosol nasal.

Cirugía

Para muchos pacientes con epilepsia incontrolable, la cirugía puede ser una opción efectiva. Un estudio publicado en PLOS One en 2018 encontró que, para la mayoría de los pacientes, el resultado de la cirugía fue la eliminación de las convulsiones o su reducción a largo plazo. Los mejores candidatos para cirugía son aquellos con convulsiones localizadas relativamente pequeñas que se pueden abordar con precisión.

Dos avances han hecho la cirugía más accesible. El primero es la ablación láser (terapia térmica intersticial con láser) que destruye el presunto foco convulsivo a través de un pequeño orificio en el cráneo. El segundo es que las aseguradoras comienzan a cubrir la ablación laser, aunque algunas aún la consideran experimental.

La precursora de la ablación láser es la cirugía resectiva, la cual requiere craneotomía -quitar una parte del cráneo- para alcanzar el tejido o lesión que causa las convulsiones. “Cuando decimos a las familias que es posible eliminar las convulsiones de sus hijos con una cirugía a cerebro abierto, la mayoría se niega”, dice Adam P. Ostendorf, MD, epileptólogo y profesor de pediatría en Nationwide Children’s Hospital en Columbus, OH. “Pero si les decimos que el procedimiento se puede hacer con orificios del tamaño de la yema del dedo, la mitad de las familias que se negarían acepta”.

La ablación láser suele costar más de $40 000 dólares, pero se paga sola en 5 a 7 años al reducir medicamentos, consultas y visitas a urgencias y al hospital, afirma. “Y eso sin contar costos indirectos como faltar al trabajo o escuela”. Ningún procedimiento es 100% exitoso, pero el Dr. Ostendorf tiene pacientes que se han curado y dejaron de tomar medicamentos. “Los veo en las consultas de seguimiento y se ven muy felices”, comenta. “Después de un año de seguimiento les decimos: ‘Adiós por ahora’. Es maravilloso ver cómo desaparecen las consecuencias de las convulsiones sin control”.

Aunque cada vez más adultos con epilepsia eligen ablación láser, muchos siguen renuentes. El Dr. Rao lo entiende. “Es su cerebro, el órgano más relacionado con quienes somos, y pensar en una cirugía en ese órgano es aterrador”, explica. “Pero hacemos estas cirugías desde hace más de 50 años y las hacemos por miles cada año. Después de la cirugía, las convulsiones desaparecen en casi 80% de las personas, pero no hay garantías y hasta 20% de los pacientes mejor seleccionados siguen con convulsiones”.

El Dr. Rao cree que las probabilidades valen la pena. “Digo a mis pacientes que la cirugía da una muy buena oportunidad de vivir sin convulsiones, mejor que cualquier tratamiento disponible”, afirma. “Pienso que es segura y, si es un buen candidato, creo que se debe operar. No tengo otra opción que ofrezca una mejoría tan significativa”.

Neuroestimulación

Para algunos pacientes con epilepsia focal que no son candidatos a cirugía, los médicos podrían recomendar uno de tres dispositivos de neuroestimulación implantables: estimulación del nervio vago (VNS), neuroestimulación sensible (RNS) o estimulación cerebral profunda (DBS). Aunque funcionan distinto, todos aplican energía eléctrica al cerebro para, con el tempo, reducir las convulsiones. Cuanto más tiempo se tenga el dispositivo, mejor será el resultado. En una revisión en Epilepsy & Behavior en 2023, los autores encontraron que RNS y DBS eran más efectivos que VNS para reducir las convulsiones en pacientes con epilepsia focal resistente a fármacos.

“Aún no sabemos del todo cómo funcionan estos dispositivos. Seguimos aprendiendo”, dice el Dr. Rao y señala que muchos estudios han mostrado que son efectivos. “DBS puede tener el efecto de ‘calmar’ los circuitos hiperexcitables, pero no se considera un medio para abortar convulsiones, como lo hace RNS, por ejemplo. Ningún dispositivo aprobado es capaz aún de alertar al paciente de una convulsión inminente”.

Estereoelectroencefalografía

Identificar el origen de las convulsiones es un objetivo preoperatorio y el estereoelectroencefalograma (stereoEEG o sEEG) se usa cada vez más para este fin, afirma, John M. Stern, MD, director del programa de epilepsia en David Geffen School of Medicine en UCLA. Es una forma mínimamente invasiva y precisa de mapear el cerebro, ubicar el foco de las convulsiones y determinar si se puede eliminar con cirugía. Cuando es posible, el stereoEEG ayuda al cirujano a determinar cuánto tejido eliminar y cómo preservar tejido importante para la función cerebral.

Con el paciente bajo anestesia general, los cirujanos inmovilizan la cabeza con un armazón rígido. Después hacen orificios pequeños en el cráneo e implantan los electrodos en las áreas del cerebro donde se originan las convulsiones. Tras la cirugía, se hace tomografía y radiografía craneal para confirmar la posición precisa de los electrodos. De ahí, el paciente pasa a una unidad de vigilancia epiléptica, donde un equipo de médicos busca actividad convulsiva. Los electrodos se conectan a un equipo que registra actividad cerebral y una computadora crea imágenes tridimensionales del inicio y la propagación de las convulsiones. Los datos (ubicación de la convulsión, afectación a otras funciones cerebrales y otros datos), ayudan a definir la opción terapéutica, cirugía, implante o anticonvulsivos. El stereoEEG brinda información diagnóstica durante la hospitalización y los electrodos se retiran antes de salir del hospital.

“Con la información, los médicos personalizan el tratamiento quirúrgico”, dice el Dr. Stern. Esto implica extirpar el tejido cerebral que causa las convulsiones o colocar un dispositivo de estimulación eléctrica que disminuya la gravedad y frecuencia de las convulsiones. Tras algunas evaluaciones con stereoEEG, los médicos podrían descartar la cirugía.

Con el stereoEEG los médicos pueden “ver la profundidad del cerebro como nunca”, dice el Dr. Ostendorf. “Ahora podemos usar neuroestimulación para tratar a pacientes que no podíamos ayudar antes. Nos permite un enfoque de tratamiento totalmente nuevo”, comenta. “Antes, sólo suspirábamos y decíamos al paciente, ‘Lo siento, no puedo hacer más’”.

Genoterapia

Cada vez se realizan más estudios de detección en personas con epilepsia, sobre todo en niños, en busca de mutaciones genéticas, sostiene Ann Berg, PhD, profesora de neurología en la división de epilepsia y neurofisiología clínica en Feinberg School of Medicine en Chicago.

“Las pruebas nos ayudan a identificar las causas de trastornos específicos del desarrollo cerebral que a la larga conducen a convulsiones y a otras consecuencias”, comenta el Dr Berg. “Identificar los genes y sus vías moleculares asociadas abre distintas posibilidades para tratamientos de precisión que pueden corregir el proceso de la enfermedad”. En teoría, esto haría más que reducir o eliminar las convulsiones, podría mejorar otros aspectos clave de la enfermedad.

“Usemos una analogía”, añade. “Una bandita puede cubrir un melanoma [cáncer de piel] para no verlo, pero no lo desaparece. Los anticonvulsivos controlan las convulsiones, pero no tratan la enfermedad y la enfermedad tiene sus propias consecuencias”.

Un estudio en el que participó la Dra. Berg y que se publicó en JAMA Neurology en 2022 encontró que las pruebas genéticas proporcionaron más información -sobre genes específicos y otras enfermedades subyacentes- que llevó a los médicos a ajustar tratamientos (iniciar, agregar, cambiar o suspender medicamentos; referir a un especialista o vigilar en busca de otros padecimientos neurológicos), que en muchos casos mejoraron los resultados.

En 2020, Blue Cross de California se convirtió en el primer plan de atención médica en el país en cubrir secuenciación genómica completa -identifica cambios en los genes que pueden contribuir a la enfermedad- para diagnosticar a bebés graves y proporcionar atención de precisión para niños. Si después de esta prueba los médicos no identifican la causa de las convulsiones, aún cuentan con una secuencia detallada que pueden consultar según avance la ciencia. Por ejemplo, si identifican una variante en un gen específico, pero no saben su significado, podrían tener una repuesta o entenderla mejor años después cuando la investigación determine el significado de esa variante. “La prueba no se repite, sólo se reinterpretan los resultados”, dice la Dra. Berg.

Terapias de células madre

El Dr. Rao cree que los tratamientos basados en células madre pueden atacar la causa de la epilepsia. “Los anticonvulsivantes suprimen los síntomas, pero no atienden la causa”, sostiene. “Con las terapias de células madre, si la causa es actividad eléctrica desequilibrada, añadir ciertos tipos de células podría devolver el equilibrio y haría menos probable que el tejido cerebral genere convulsiones”.

Las células madre no tienen aún funciones designadas y pueden renovar y recrear tejido funcional. En 2023, en un estudio clínico financiado por Neurona Therapeutics, médicos de University of California, San Diego, inyectaron células madre que producen ácido gamma-aminobutírico (bloquea impulsos hiperactivos entre células nerviosas y el cerebro) en regiones del cerebro susceptibles a convulsiones en pacientes con epilepsia resistente a fármacos.

La esperanza es que las nuevas células migren y reduzcan la excitabilidad y, por ende, las convulsiones. Según datos preliminares, la frecuencia de las convulsiones se redujo en 90%. “Este enfoque puede ser curativo, pero aún resta mucho trabajo para confirmar eficacia y durabilidad”, dice el Dr. Rao.

“Siempre hay nuevas tecnologías, tratamientos sorprendentes y descubrimientos en proceso, y se desarrollan a gran velocidad”, dice el Dr. Rao. “Quizá no tanto como los pacientes o nosotros quisiéramos, pero todo evoluciona con rapidez”.

Incluso la inteligencia artificial (AI) podría ser útil, dice Rao. Al asimilar grandes cantidades de datos precisos y basados en evidencia, la AI puede asistir a los médicos en decisiones de tratamiento, comenta. “Esto podría reducir la carga de tener que definir la mejor opción con base en la limitada experiencia personal”, añade. “La AI podría liberar a los médicos para que hagan lo que las máquinas no pueden, como hablar con los pacientes, entender sus objetivos y preocupaciones, y explicar las bases del diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas”.

La promesa de un futuro distinto es lo que motiva a Sara Staggs a probar nuevas terapias. Cuando era más joven no hablaba de su epilepsia. Ahora da voz a los pacientes. Además de tratar con la prensa, escribió Uncontrollable (Black Rose Writing, 2023), una novela sobre una mujer, como Staggs, que podía morir si no atendía sus convulsiones. Aunque con personajes ficticios, la parte médica y los procedimientos descritos, Staggs los ha experimentado en persona.

“A quienes viven con epilepsia les digo que yo sé que es duro y que sé que cuando tenemos convulsiones incontrolables, no importa si son diarias, semanales o mensuales, siempre pensamos en ellas”, afirma. “Pero no hay que perder la esperanza. Algún día habrá un medicamento o tratamiento que funcione”.

Conectando con la comunidad

La epilepsia puede aislarte, dice Phil Gattone, 37, a quien diagnosticaron a los 4 años. Recuerda sufrir acoso y ser ignorado por sus compañeros por ser diferente. Lo que lo ha impulsado -entonces y ahora- es el apoyo de su familia.

Pero sabe que otros que viven con epilepsia no son tan afortunados. Esto lo llevó a lanzar Neurish, una compañía que desarrolla aplicaciones y software para personas con epilepsia y su red de apoyo. Su proyecto actual más grande es FriendsWithEpilepsy.com, una red social para pacientes, cuidadores, amigos y familias con más de 1 100 miembros. Esta red también tiene una página de noticias con información sobre la enfermedad y su tratamiento.

“El sitio te permite construir tu propio sistema de apoyo, conectando con personas de tu área y de todo el mundo”, dice Gattone, cuyo padre lideró Epilepsy Foundation por mucho tiempo antes de retirarse en 2020. “Puedes iniciar una conversación o solo contar tu historia, o bien, hacer preguntas o pedir consejo y en minutos tendrás respuestas”.

Otras organizaciones que desarrollan software para facilitar y manejar la vida con epilepsia incluyen Epilepsy Foundation, que tiene una base de datos con capacidad de búsqueda para dispositivos y apps de utilidad. (La organización no hace recomendaciones). My Medic Watch, por ejemplo, es una app para smartwatch que puede detectar caídas y alertar a los cuidadores. La app Epsy manda recordatorios de medicamentos y permite al usuario registrar sus convulsiones y disparadores. Epihunter es un wearable que reconoce las crisis de ausencia y alerta a otros cuando ocurren. Epilepsy Journal es una app gratuita disponible en varios idiomas que puede ayudar a monitorear las convulsiones. Epilepsy Foundation también ofrece el diario en línea My Seizure Event Diary.

Neurish desarrolla software para un diario de epilepsia que permitirá registros precisos de las convulsiones -hora, tipo y duración- y registrar sentimientos u otros detalles relevantes.

“Registrar sus convulsiones no necesariamente permite predecirlas en el futuro, pero puede ayudar a encontrar patrones”, dice Gattone. “¿Qué las desencadena? ¿Cómo me siento antes de experimentarlas? ¿Hay algo que actúe como disparador?”

Gattone maneja su propia condición con una mezcla de medicamentos y cambios al estilo de vida, incluyendo dormir bien y minimizar el estrés. “Es complicado porque siempre quieres retarte y salir a vivir y divertirte, pero también tienes que reconocer tus límites”, comenta. “Algunas personas con epilepsia se sienten muy distintas, como si estuvieran rotas. Están muy equivocadas. La epilepsia solo es una parte de tu vida”.